Аннотация:

Чреспеченочное эндобилиарное стентирование с января 2003-го по январь 2008 года было выполнено 62 пациентам с механической желтухой, обусловленной высокими послеоперационными стриктурами гепатикохоледоха злокачественного генеза. 49 (79%) больным эндобилиарные стенты имплантированы в 2 этапа после предшествующего дренирования желчных протоков, 13 (21%) пациентам - одномоментно. В 60 (96,8%) случаях стентированию предшествовала баллонная дилатация желчных протоков. У 59 (95,2%) больных чреспеченочное вмешательство завершено контрольным дренированием.

Длительность госпитализации при эндобилиарном стентировании составила от 12,7 до 22,3 дня (в среднем - 17,5 дня). В 8 (12,9%) наблюдениях отмечен летальный исход. Продолжительность жизни больных в постимплантационном периоде - в среднем 9,7 месяца. У 5 (8,1%) пациентов отмечен рецидив механической желтухи, потребовавший госпитализации и повторных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств. Была выявлена прямая зависимость эффективности чреспеченочного стентирования от технических характеристик различных металлических эндобилиарных протезов, параметров стриктуры желчных протоков, методики и тактики чреспеченочного вмешательства.

Одномоментное эндобилиарное стентирование без предшествующего чреспеченочного дренирования уменьшает количество ассоциированных осложнений, улучшает качество жизни на госпитальном этапе и увеличивает ее продолжительность в отдаленном периоде, а также уменьшает сроки госпитализации больных и общую стоимость лечения. Предварительная баллонная дилатация злокачественных и послеоперационных билиарных стриктур - обязательный этап чреспеченочного вмешательства, особенно при имплантации саморасширяющихся стентов в извитые отделы желчных протоков. Отказаться от постимплантационного контрольного дренирования можно при сочетании таких факторов, как отсутствие признаков отека стенки гепатикохоледоха или пролабирования в него опухолевой ткани, гемобилии, а также при полном открытии металлической конструкции стента и свободном поступлении контрастного вещества в кишечный тракт.

Список литературы:

1.     Wiechel К. Percutaneous transhepatic cholangiography: technique and application withstudies of the hepatic venous and biliary ductpressures, the chemical changes in blood andbile and clinical results in a series of jaundicedpatients. Acta Chir Scand Suppl. 1964; 330(11): 1-99.

2.     Fern6ndez-Aguilar J., Santoyo J., Su6rezMuсoz M. et al. Biliary reconstruction in livertransplantation: is a biliary tutor necessary. Cir Esp. 2007; 82 (6): 338-340.

3.     Kasahara M., Egawa H., Takada Y. et al. Biliaryreconstruction in right lobe living-donor livertransplantation: Comparison of differenttechniques in 321 recipients. Annals of Surgery. 2006; 243 (4): 559-566.

4.     Alsharabi A., Zieniewicz K., Patkowski W. et al.Assessment of early biliary complications afterorthotopic liver transplantation and their relationship to the technique of biliary reconstruction. Transplantation proceedings. 2006; 38 (1): 244-246.

5.     Bahra M., Jacob D. Surgical palliation ofadvanced pancreatic cancer. Recent. Results. Cancer. Res. 2008; 177: 111-120.

6.     Das A., Sivak M.J. Endoscopic palliation forinoperable pancreatic cancer. Cancer. Control.2000; 7 (5): 452-457.

7.     Maire E, Hammel P., Ponsot P. et al. Long-term outcome of biliary and duodenal stents in palliative treatment of patients with unresectable adenocarcinoma of the head of pancreas. Am J Gastroenterol. 2006; 101 (4):735-742.

8.     Katsinelos P., Paikos D., Kountouras J. et al. Tannenbaum and metal stents in the palliative treatment of malignant distal bile duct obstruction: a comparative study of patency and cost effectiveness. SurgicalEndoscopy. 2006; 20 (10): 1587-1593.

9.     Hatzidakis A., Tsetis D., Chrysou E. et al. Nitinol stents for palliative treatment of malignant obstructive jaundice: Should we stent the sphincter of oddi in every case? Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2001; 24: 245-248.

10.   Kaassis M., Boyer J., Dumas R. et al. Plastic or metal stents for malignant stricture of the common bile duct? Results of a randomized prospective study. Gastrointest Endosc. 2003; 57: 178-182.

11.   Ikeda S., Maeshiro K. Interventional treat ment of biliary stricture. Nippon. Geka. Gakkai. Zasshi. 2004; 105 (6): 374-379.

12.   Brountzos E., Ptochis N., Panagiotou I. et al. A survival analysis of patients with malignant biliary strictures treated by percutaneous metallic stenting. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2007; 30(1): 66-73.

13.   Nakamura T., Hirai R., Kitagawa M. et al. Treatment of Common Bile Duct Obstruction by Pancreatic Cancer Using Various Stents: Single-Center Experience. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2002; 25: 373-380.

14.   Tesdal I., Roeren T., Weiss С et al. Metallic stents for treatment of benign biliary obstruction: a long-term study comparing different stents. J. Vasc. Interv. Radiol. 2005; 16 (11): 1479-1487.

15.   Oikarinen H., Leinonen S., Karttunen A. et al. Patency and complications of percutaneously inserted metallic stents in malignant biliary obstruction.J. Vasc. Intervent. Radiol. 1999; 10: 1387-1393.

16.   Yoshida H., Taniai N., Mamada Y. et al. One-step palliative treatment method for obstructive jaundice caused by unresectable malignancies by percutaneous transhepatic insertion of an expandable metallic stent. J. World. J. Gastroenterol. 2006; 21; 12 (15): 2423-2426.

17.   Cowling M., Adam A. Internal stenting in malignant biliary obstruction. World. J. Surg. 2001; 25: 355-361.

18.   Isayama H., Komatsu Y., Tsujino T. et al. Polyurethane-covered metal stent for management of distal malignant biliary obstruction. Gastrointest. Endosc. 2002; 55 (3): 366-370.

19.   Yoon W., Lee J., Lee K. et al. A comparison of covered and uncovered Wallstents for the management of distal malignant biliary obstruction. Gastrointest. Endosc. 2006; 63 (7): 996-1000.

20.   Chen J., Sun C, Liao C, Chua C. Self-expandable metallic stents for malignant biliary obstruction: efficacy on proximal and distal tumors.J. World. J. Gastroenterol. 2006; 7; 12 (1): 119-122.

21.   Inal M., Aksungur E., Akgьl E. et al. Percutaneous Placement of Metallic Stents in Malignant Biliary Obstruction: One-Stage or Two-Stage Procedure? Pre-Dilate or Not? Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2003; 26: 40-45.

Представлен опыт эмболизации маточных артерий (ЭМА) у 970 больных с различной гинекологической и акушерской патологией за период с декабря 2002 по октябрь 2006 года. Показаниями к ЭМА являлась бессимптомная (3,8%) или симптомная миома матки, проявляющаяся у 51,9% пациенток менометроррагией, у 7% -диспареунией, у 20,5% - симптомами сдавления близлежащих органов и в 16,8% случаев -бесплодием.

После ЭМА у 74% пациенток в течение 12-18 месяцев отмечено прогрессивное уменьшение размеров миоматозных узлов на 83% с параллельным уменьшением размера органа и восстановлением его архитектоники. В 97,9% наблюдений устранены симптомы менометроррагии, у 88,6% - проявления сдавления близлежащих органов и в 99% - диспареунии. При субмукозных узлах ЭМА выполнена 576 (59,4%) пациенткам с единичной или множественной миомой матки. По классификации Wamsteker & de Blok лидирующие узлы относились к 0 (8,3%), 1 (23,6%) или 2 (68,1%) типу, что влияло на результаты эндоваскулярного вмешательства. При 0 типе узлов миолиз наблюдался у 18% пациенток, а экспульсия - у 82%, при 1 -2 типе узлов 9% и 13,1% соответственно. Постепенная миграция субмукозных узлов 1-2 типа в полость матки у 24,3% больных позволила в отдаленном постэмболизационном периоде произвести ранее невозможную трансцервикальную миомэктомию. Изменение топографического расположения миоматозных узлов 1 или 2 типов в сторону мышечного слоя отмечено у 2,7% и 3,5% соответственно. При множественных субмукозных узлах шеечно-перешеечной   локализации   уменьшение   размеров миомы, восстановление архитектоники цервикального канала и одновременная экспульсия позволили добиться полноценного излечения больных. В сроки от 3 до 6 месяцев после ЭМА при субмукозной миоме матки, пиометра и эндометрит отмечены в 1,6% наблюдений, маточное кровотечение - у 1,2%. Адекватное определение показаний к ЭМА и правильная тактика ведения постэмболизационного периода при субмукозной миоме способствует восстановлению топографии полости матки у 87%, регенерации сократительной способности миометрия и нормализации менструальной функции у 97% больных. Эндоваскулярное и ультразвуковое обследование больных при ЭМА показало наличие выраженного анастомозирования ветвей маточной и собственно яичниковой артерий у 53% из них: 1 (А и Б) (86,5%), 2 (10,2%) или 3 (3,3%) типов. Неправильная техника ЭМА может привести к ишемическому повреждению яичников с последующим развитием транзиторной или стойкой аменорреи. Для предупреждения этого осложнения при анастомозах 1-А и 2 типов целесообразно использование эмболизирующих препаратов с частицами большого диаметра (700-900 мкм). У больных с 1 -Б и 3 типами анастомозов необходимо применять суперселективную катетеризацию яичниковых артерий и вводить эмболизирующие вещества максимального размера (700-900 мкм). Подобное вмешательство произведено 26 (2,7%) пациенткам без каких-либо негативных последствий. Из 970 пациенток, перенесших ЭМА 162 (16,7%), страдали бесплодием, связанным с миомой матки. Сроки наблюдения за больными составили 1-36   месяцев (в среднем 15,4).

Ни в одном наблюдении после ЭМА не потребовалось выполнение гистерэктомии, у всех больных отсутствовали достоверные изменения уровня гормонов ФСГ и Е2. Часть пациенток - 74 (45,7%) продолжают использовать рекомендуемую контрацепцию в течение 12 месяцев после ЭМА, четырнадцать больных (8,6%) недоступны для обследования и контакта. Среди остальных 74 больных у 18 (24,3%) наступила беременность, завершенная родами в 13 наблюдениях, в том числе бихориальной биамниотической двойней. У одной больной выполнен аборт, у одной отмечен самопроизвольный выкидыш, трое беременных находятся под нашим наблюдением.

Превентивные гемостатические эндоваскулярные вмешательства на маточных артериях при предлежании или врастании плаценты произведены 5 больным. У четырех больных ЭМА привела к снижению интраоперационной кровопотери до 700-900 мл. У 1 больной ЭМА выполнена перед операцией по поводу брюшной беременности с абсолютным гемостатическим эффектом. У 2 пациенток с шеечной беременностью ЭМА, в сочетании с инъекциями метотрексата и выскабливанием, явилась методом остановки профузного маточного кровотечения. У одной из двух больных с артериовенозными свищами матки в течение года после ЭМА у 1 наступила беременность, завершившаяся успешными родами здоровым плодом. Таким образом, ЭМА является одним из наиболее современных, малотравматичных, безопасных, высокоэффективных и органосохраняющих методов лечения, который должен широко внедряться в клиническую практику акушерских и гинекологических стационаров. ЭМА может быть с успехом использована при субмукозной миоме матки, не сопровождается ишемическим повреждением яичников и изменениями гормонального фона, способствует восстановлению фертильной функции у больных, заинтересованных в беременности, эффективна при лечении различных заболеваний матки, не связанных с миомой.